Veille hebdo Covid - Importance de la prévention et de l’anticipation dans la lutte contre le Covid

Mis à jour : août 13

Par Chiara ALEXANDRE & Adrien BLANCHARD

Directeur de publication : Thomas MESZAROS

Responsables pédagogiques : Jean-Luc LAUTIER & Antoine CRÉTIEN


I. La situation sanitaire dans le monde


Au 7 août, nous pouvons regrouper les pays en quatre grands groupes : ceux où la pandémie est maîtrisée (10 États avec suffisamment de données fiables), ceux où le nombre de cas est en baisse (53), ceux affrontant une deuxième vague (23) et ceux toujours en phase ascendante (43). Le nombre d’infections repart à la hausse dans de nombreux pays d’Europe, d’Asie et du Maghreb, les États-Unis connaissent une baisse régulière depuis une dizaine de jours, tandis que la situation semble maîtrisée en Chine, Corée du Sud, Italie ou Autriche. L’observation des situations diverses à l’étranger permet de porter un regard critique sur la gestion de la crise en France en étudiant les stratégies étrangères pour mieux envisager la rentrée prochaine et anticiper différents scénarios sur le territoire métropolitain et d’outre-mer.

Aux Philippines, la ville de Manille a été reconfinée, alors que l’archipel dépassait la barre des 100 000 contaminations. Les habitants ont eu 24 heures pour faire leurs stocks, fermer les commerces et acheter leurs médicaments. Le pays est plus touché que la Chine, alors que des mesures très strictes avaient été prises en mars, puis levées en juin.

Au Japon, la deuxième vague est plus forte que la première. Le nombre de patients traités pour le Covid-19 dans les hôpitaux a plus que quintuplé en un mois à l’échelle du pays. A Tokyo, ce nombre a été multiplié par 4, et par 20 à Osaka. Le nombre de nouvelles infections journalières dépasse actuellement de très loin celui du premier pic de l’épidémie. Mi-avril, on oscillait entre 500 et 600 infections journalières moyennes, tandis qu’au 30 juillet on rapportait 1 762 nouveaux cas (9 300 sur les sept derniers jours). La pandémie n’a cependant pas freiné la bonne forme de Toyota, qui, fait rare actuellement, affiche un bilan positif sur la période d’avril à juin, alors que le monde entier était touché par le coronavirus et que les pertes records s’accumulaient partout ailleurs.

En revanche en Corée du Sud, la situation semble maîtrisée. On rapporte en moyenne une quarantaine de nouveaux cas par jour, dont la moitié de cas importés environ. La Corée approche du total de 15 000 cas, pour plus d’1 600 000 tests réalisés depuis janvier avec un taux de mortalité de 2,08%.


La situation est plus délicate au Maghreb. Comme nous l’avions rapporté dans une veille précédente, cette région était confrontée quasiment au même phénomène que l’Europe de recrudescence épidémique, mais sans avoir les mêmes moyens. 7 villes ont été confinées au Maroc, dont Casablanca et Marrakech. Elles s’ajoutent aux 28 wilayas algériennes toujours en confinement, alors que la situation économique se dégrade. En Tunisie, les nombreuses contaminations à l’aéroport de Tunis-Carthage pourraient entraîner sa fermeture. 26 cas ont été pour le moment détectés parmi le personnel, après une campagne de tests de 3 000 salariés du site. Ce nombre pourrait cependant augmenter, puisque les 26 cas ne ressortent que de la première tranche de 700 résultats publiés, restent donc 2 300 tests non analysés. La fermeture de l’aéroport porterait un coup fatal à la saison touristique déjà délicate en Tunisie, où les recettes liées à cette activité ont plongé de 47%.

Aux États-Unis, le nombre de nouveaux cas quotidiens continue de dépasser régulièrement les 50 000, pour un total de 4,82 millions de cas et 158 000 décès. Le pays ne semble toujours pas avoir atteint le pic épidémique, mais cela n’a pas empêché le président Trump de déclarer que le virus allait «disparaître». Les autorités de la Floride, un des États les plus touchés par le virus, se sont félicitées d’une diminution relative du nombre de nouveaux cas, sans préciser que ce recul était sûrement dû à la fermeture des centres de tests à cause d’une tempête en approche. Dans l’Arizona, la moitié des détenus d’une prison à Tucson (500 détenus) ont été testés positifs.

Le Brésil continue de dépasser régulièrement les 1000 décès quotidiens depuis plus d’un mois, se rapprochant des 100 000 au total, cap qui devrait être franchi ce week-end. Depuis la mi-mai, le Ministère de la Santé n’a toujours pas de ministre titulaire, seulement un général nommé par intérim.


L’Europe est toujours à un fil d’une reprise importante de la pandémie, particulièrement en Belgique et en Espagne. En Belgique, le nombre de nouveaux cas augmente rapidement. Face au risque de nouvelle flambée, la gouverneure d’Anvers a dû prendre elle-même un arrêté de couvre-feu, alors que son rôle est d’ordinaire assez discret et administratif. Cette initiative inédite de la part d’un gouverneur régional a suscité de nombreuses réactions, particulièrement de la part du maire d’Anvers. Ce dernier, leader du parti nationaliste flamand N-VA, ne prenait aucune mesure alors que c’est sa région qui était la plus touchée de Belgique. C’est aussi en Belgique qu’un cluster lié à un abattoir a été découvert, après celui découvert en Allemagne, il y a quelques semaines, qui avait entraîné un reconfinement local. En Espagne, le nombre de nouveaux cas quotidiens est en moyenne de 2 700 par semaine. Face à ces chiffres inquiétants, en augmentation de 30% chaque semaine depuis juillet, le Ministère de la santé espagnol refuse de parler de deuxième vague, car pour lui la transmission communautaire n’est pas hors de contrôle, et cette augmentation serait entre autre due à l’augmentation du nombre de tests. Il faut toutefois noter que 14 localités du comté d’A Mariña en Galice ont été reconfinées, ce qui concerne 700 000 habitants.

Les infections se sont stabilisées au Royaume-Uni, entre 700 et 800 nouveaux cas par jour depuis début juillet, tout comme au Portugal (entre 200 et 300 par jour) et en Suède. Une étude a révélé que 10 000 personnes infectées sont entrées au Royaume-Uni avant le début du confinement, alors que le pays avait adopté une stratégie de laissez-faire pour atteindre une supposée immunité collective. Cette stratégie a vite été abandonnée pour laisser place aux mesures restrictives, mais avec une situation de fait aggravée. Aussi, la ville d’Aberdeen, en Écosse a été partiellement reconfinée, après une série de contaminations liées à des pubs de la ville.

En France, le gouvernement Castex a annoncé 76 millions d’euros d’aide supplémentaire aux viticulteurs, alors que les vendanges à l’automne semblent compromises ou en tout cas fortement impactées par la pandémie. Surtout, les débouchés commerciaux sont eux aussi impactés : les CHR (Café-Hôtel-Restaurant), qui représentent un des principaux marchés, ne commandent quasiment plus de vins puisqu’ils ont été fermés pendant trois mois. Ainsi, les viticulteurs continuaient de produire pendant le confinement de la marchandise qu’ils ne peuvent désormais plus écouler. Pour tenter de sauver un secteur en plein effondrement, les événements culturels de plus de 5 000 personnes vont pouvoir reprendre dès le 15 août, à titre exceptionnel et sous autorisation préfectorale, avec des mesures restrictives (distanciation sociale, places assises, port du masque) et sans jauge ni autorisation préfectorale à compter du 1er septembre [1]. De nouvelles informations sur l’évolution des mesures sanitaires seront disponibles aux alentours du 24 août. Une initiative intéressante à Paris, doit être soulignée, où la Mairie a déjà fait l’acquisition de deux lieux culturels menacés de disparition, et a prévu un budget de 50 millions d’euros pour en racheter d’autres.


Un autre phénomène importé des États-Unis fait peu à peu surface : les mouvements anti-masques, souvent liés à des mouvements anti-vaccins. Ces mouvements arguent de l’inefficacité voire de la dangerosité des masques, sur fond de théories complotistes. Cette pensée trouve son origine aux États-Unis, où l’existence même du virus a longtemps été une opinion politique, avant de voir émerger des protestations contre les mesures restrictives puis les masques, jugées attentatoires aux libertés fondamentales.

Ensuite, le mouvement s’est propagé en Europe, notamment en France et en Allemagne. A Berlin, alors que 1 000 nouvelles infections sont déclarées chaque jour, une manifestation rassemblant plus de 20.000 personnes s’est tenue contre les masques et les mesures restrictives. Cette manifestation nommée « La Fin de la pandémie - Jour de liberté » ( référence au film Jour de la liberté de la réalisatrice nazie Leni Riefenstahl sur la conférence du parti d'Adolf Hitler NSDAP en 1935) était surtout soutenue par des sympathisants d’extrême-droite, mais très peu par le reste du corps électoral. Le porte-parole de la chancellerie, Ulrike Demmer, a déclaré que « des manifestations pacifiques sont importantes (...) mais les images que nous avons vues ce week-end sont inacceptables » parlant de « violations massives » des règles d’hygiène. Si aucune manifestation de cette ampleur ne s’est encore tenue en France, des groupes s’organisent peu à peu sur les réseaux sociaux et les mouvements anti-masques émergent. Ces réfractaires appellent à la désobéissance et partagent des selfies le visage découvert dans des rayons de supermarchés où le masque y est obligatoire depuis le 20 juillet [2], sous peine d'une amende de 135 euros. Selon les sondages, 15% de la population française serait contre le port du masque. Avec la chaleur, le masque peut effectivement devenir une contrainte. Toutefois, certains, plus extrêmes, s’estiment victimes d’une « dictature », considérant les mesures préventives comme une restriction des libertés individuelles. Sur les réseaux sociaux, une mobilisation est évoquée pour le 8 août à Paris, mais ni le lieu précis ni l'heure ne sont encore confirmés. Ces manifestations à travers le monde mettent en danger, à court terme, la santé des populations, les chances de succès de contrôle de la pandémie et à moyen terme, la reprise des systèmes éducatifs et la relance de l’économie.


II. En France : « se préparer maintenant pour anticiper un retour du virus à l’automne »


Pour la France métropolitaine, le Conseil scientifique considère que le déconfinement a « globalement été une réussite » [3]. Toutefois, bien que la situation sanitaire en France soit contrôlée, elle reste fragile. Le Conseil Scientifique note ainsi avec inquiétude une recrudescence récente du nombre de cas dans plusieurs régions métropolitaines. Après avoir dépassé la barre des 1 000 nouveaux cas par jour fin juillet, 1 695 cas de coronavirus ont été confirmés entre le 4 et le 5 août selon un communiqué de la Direction générale de la santé. 19 nouveaux clusters ont été identifiés, pour un total de 294 encore actifs. 384 malades sont hospitalisés en réanimation. Ce chiffre évolue en dents de scie depuis quelques jours, rompant avec le mouvement de baisse continu observé depuis le 9 avril. L’Ile-de-France, la Provence-Alpes-Côte d’Azur, les Hauts-de-France et la Guyane regroupent 70 % des malades en réanimation. Ces chiffres s’expliquent en grande partie par les mouvements de populations liés aux vacances.

Le Conseil scientifique explique ainsi qu’à court terme, l’avenir de l’épidémie est en grande partie entre les mains des citoyens et de leur capacité à assimiler et à respecter l’ensemble des mesures barrières. Afin de maintenir la transmission du Covid-19 à un niveau faible, il est essentiel de veiller au respect des comportements de prévention des français. Le Conseil affirme ainsi qu’« en l’absence de ces mesures, on ne peut exclure une reprise épidémique dès l’été » [4].

Les connaissances scientifiques sur le Covid s’étayent. Le virus est presque 2 fois plus transmissible que les virus grippaux [5]. Ainsi, une épidémie non contrôlée de Covid peut toucher une proportion nettement plus importante de la population. Cela justifie donc les mesures de prévention exceptionnelles prises sur le territoire (port du masque, distanciation sociale…). De plus, les modèles mathématiques et les enquêtes épidémiologiques disponibles affirment que le seuil d’immunité collective nécessaire pour stopper la circulation du Covid serait de 66%. Or, à l’issue de la première vague épidémique, seulement 3-9% de la population française a été infectée. La population française est donc loin du « niveau requis pour un arrêt spontané de la circulation du virus » [6]. Enfin, au plan épidémiologique, la propagation actuelle du virus dans les pays de l’hémisphère Sud soumis à l’hiver austral préfigure « ce qui pourrait se produire en France au retour de l’hiver » [7]. Ainsi, ces éléments scientifiques laissent entrevoir de nouvelles vagues épidémiques dans les mois à venir. En se basant sur l’expérience des autres virus pandémiques émergents, il semble « hautement probable qu’une seconde vague épidémique sera observée au cours de l’automne ou de l’hiver prochain ». Le Conseil émet également l’hypothèse que cette nouvelle vague « pourrait avoir un impact supérieur à celui observé lors de la première vague » [8]. Toutefois, l’expérience et les mesures barrières acquises lors de la période de confinement, l’utilisation de ressources diagnostiques peuvent réduire son impact. Il est donc capital que les autorités sanitaires mettent en place dès à présent des plans spécifiques de prévention et de précaution.


« Les crises sanitaires n’entrent pas forcément dans des schémas conventionnels auxquels il n’y aurait qu’une façon de se préparer et de répondre. Ces crises en mutation nous amènent à réfléchir sur la réactivité́ et l’efficacité́ du dispositif de veille et de sécurité sanitaire français élaboré́ depuis une quinzaine d’années. L’absence d’analyse stratégique sur l’efficacité de ce système se traduit par un défaut d’anticipation des crises, les conséquences pouvant être lourdes en termes de santé humaine ou de ressources allouées ». Note de veille du Centre d’analyse Stratégique, 2006 [9].


La France étant encore aujourd’hui dans une crise, à court terme, maîtrisée, il est donc important d’anticiper les moyen et long termes. Si la France ne connaît pas de rebond épidémique au cours de l’été, la mise en place de stratégies anticipant une potentielle nouvelle vague permettrait de corriger les lenteurs administratives connues lors de la première vague. Les lenteurs du triptyque « tester-tracer-isoler » sont à corriger pour la rentrée. En effet, il est indispensable de préciser les stratégies d’organisation et d’utilisation des tests. Assurer une fluidité dans l'accès aux tests serait crucial pour freiner la diffusion de nouveaux cas, pour identifier la circulation silencieuse du virus dans des populations à risque favorisant un redémarrage épidémique incontrôlé. L’identification de ces cas permettrait de mettre en œuvre un confinement localisé en prenant exemple sur le plan du Public Health England. A ce jour, le délai de rendu du test et le délai d’identification par jour des cas contacts entraînent une forme de lenteur de l’ensemble du dispositif. Ces délais doivent être réduit en cas d’importante circulation du virus puisque dans cette configuration, selon les territoires, ils deviendront un élément critique. En parallèle du dépistage de la population, il est important de développer un système de traçage des cas contacts. L’application StopCovid complète les enquêtes épidémiologiques de terrain par un traçage numérique. Toutefois, l’application, lancée le 2 juin et téléchargée que par un faible nombre de Français, aujourd’hui considérée comme un échec. Plus de 2,3 millions téléchargements sur les plateformes Android et Apple représentent à peine 3% de la population française et seulement 68 personnes se sont signalées positives au Covid-19 sur l’application. Pour qu’elle ait un réel impact, l’application devrait être téléchargée par 60% de la population. Anticipant le dépassement des autorités de santé régionales, le Conseil scientifique demande à ce que l’utilisation de l’application soit recommandée dans des campagnes de communication et qu’elle soit intégrée à la stratégie globale de contrôle de l’épidémie. Pour ce faire, la communication autour de l’application doit être faite à l’échelle locale puisque les français ont plus confiance dans les exécutifs locaux (sujet abordé lors d’une précédente veille) comme ce fut le cas en Alsace par exemple. De plus, les mesures en cas de rebond épidémiques devraient être prises en liaison avec la population. La mise en place d’un dialogue avec la société civile permettrait une acceptation plus rapide des décisions politiques, sociétales et sanitaires.

Ainsi, les autorités de santé disposent de quelques semaines pour mettre au point des stratégies viables en cas de circulation dense du virus. Les plans nécessitent une amélioration de la gouvernance opérationnelle (globale et locale), de la communication et de la participation citoyenne. L’anticipation et la prévention sont aujourd'hui de mise dans le contexte actuel. La situation en France métropolitaine et en Outre-Mer semble stable mais la vigilance reste le maître-mot.


III. Les dernières avancées scientifiques et médicales


Depuis six mois et malgré une intense recherche clinique, aucun médicament avec une activité virale directe sur le Covid n’a fait la preuve scientifique de son efficacité. La prise en charge des formes sévères et graves s’est nettement améliorée et les médecins arrivent à réguler positivement l’état inflammatoire des patients grâce à l’utilisation de corticoïdes et de tocilizumab. Concernant les formes bénignes de la maladie, le Conseil scientifique français affirme dans son dernier avis [10] que l’inefficacité de l’hydroxychloroquine ou du Remdesivir s’explique du fait que ces molécules étaient utilisées avant la pandémie et n’avaient donc pas été spécifiquement conçues contre le Covid. Il est important de souligner que les membres du conseil ayant des liens d’intérêts avec les industries pharmaceutiques ont été mis à l’écart pour l’élaboration du chapitre traitant des thérapeutiques [11]. En effet, lors des crises sanitaires, se pose souvent la question des liens d’intérêt entre certains acteurs de la crise et les laboratoires pharmaceutiques. Lors de l’audition par la commission d’enquête parlementaire de l’Assemblée nationale, le Professeur Raoult et l’infectiologue Karine Lacombe, ont répondu à la question : « le remdevisir aurait-il été préféré à l'hydroxychloroquine dans le traitement du coronavirus ? ». Cette dernière a déclaré « je ne peux pas croire que dans une situation sanitaire aussi exceptionnelle, il y ait eu de la part du Conseil scientifique, de la Haute autorité de santé, ou de l'Agence du médicament, une volonté de ralentir l'arrivée sur le marché de médicaments, (...) simplement parce qu'il y avait un laboratoire, aussi puissant puisse-t-il être, qui aurait exercé son influence ».

À ce jour, l’hydroxychloroquine est toujours bloquée par les agences européennes de réglementation de la santé et sa prescription reste réglementée en France. Des chercheurs « de l’opposition » continuent de publier des études affirmant que la molécule, avec ou sans antibiotique, ne fonctionne pas. De nombreux essais randomisés, cliniques, in vitro et chez l’animal ont été réalisés et affirment que « les résultats d'essais comparatifs de l'hydroxychloroquine en traitement de la maladie Covid-19 deviennent consistants, et la balance bénéfices-risques paraît de plus en plus clairement défavorable dans cette situation. » Le Conseil scientifique affirme que l’immense majorité des essais randomisés réalisés en France, eu Europe, aux États-Unis, au Brésil ou dans l’essai OMS, n’a pas retrouvé cet effet et qu’aucun effet n’a été observé dans les modèles animaux. Il ajoute même que lors d’essais randomisés contrôlés réalisés au Canada, aux États-Unis et en Espagne, des effets indésirables ont été notés. De même, une utilisation de l’hydroxychloroquine en prévention ne semble pas avoir d’effets positifs.

Cependant, à travers le monde, les études visant à démontrer l’efficacité de ce traitement continuent. Une nouvelle étude de l’International Journal of Antimicrobial Agents (IJAA)[12] confirme que l’utilisation de l’hydroxychloroquine, couplé à l’azithromycine, augmente les chances de survie des patients atteints du Covid-19. De plus, contrairement à de nombreuses études parues au mois de juin [13], celle-ci ne met pas en exergue d’effets indésirables cardiaques chez des patients à risques. En prenant en compte les controverses existantes autour de ce traitement, l’étude de l’IJAA a décidé d’évaluer le traitement en lui-même mais aussi les différents facteurs associés à la maladie (prise en charge rapide du patient, passage en réanimation…). Les résultats de cette étude sont concordants avec ceux de l’International Journal of Infectious Diseases [14] et leurs conclusions seraient ainsi qu’un traitement à base d’hydroxychloroquine et d’azithromycine tendrait vers la réduction du taux de mortalité chez les patients hospitalisés. De plus, dès le mois de janvier, des études chinoises affirmaient que le portage du SARS-CoV-2 (temps de présence du virus dans l’organisme) est de 15 à 20 jours en moyenne. L’IHU de Marseille quant à lui, affirme qu’avec un traitement à l’hydroxychloroquine-azithromycine, le portage n’est plus que de 5 à 10 jours. Enfin, une étude italienne, qui sera disponible à l'automne, souhaite aller plus loin, les chercheurs de 33 structures italiennes espèrent que leurs résultats conduiront à la réouverture de la prescription de l’hydroxychloroquine.

Le Conseil affirme cependant que le traitement antiviral Remdesivir semble accélérer le temps de récupération mais n’a, à ce jour, pas montré de réel impact sur le taux de mortalité des patients. Ce traitement est donc toujours en évaluation dans des essais cliniques [15]. Le National institute of Allergy and Infectious Diseases [16] continue les essais cliniques sur l’antiviral pour développer des moyens de prévention et de traitement de la maladie.

[1]Ministère de la culture, Communiqué de presse, 6 août 2020, (en ligne). Disponible sur : https://www.culture.gouv.fr/Presse/Communiques-de-presse/Decret-du-27-juillet-2020-prescrivant-les-mesures-generales-necessaires-pour-faire-face-a-l-epidemie-de-Covid-19-point-de-situation-pour-le-secte

[2]Décret n° 2020-884 du 17 juillet 2020 modifiant le décret n° 2020-860 du 10 juillet 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans les territoires sortis de l'état d'urgence sanitaire et dans ceux où il a été prorogé (en ligne). Disponible sur :https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2020/7/17/SSAZ2018225D/jo/texte

[3]Avis n°8 du Conseil scientifique COVID-19, « Se préparer maintenant pour anticiper un retour du virus à l’automne », 27 juillet 2020, p.6

[4]Ibid.

[5]Avis n°8 du Conseil scientifique COVID-19, op.cit. p.12

[6]Ibid.

[7]Ibid.

[8]Avis n°8 du Conseil scientifique COVID-19, op.cit. p.13

[9]Centre d’analyse stratégique, La Note de Veille, « Risques sanitaires : comment mieux anticiper les crises ? » 12 juin 2006

[10]Avis n°8 du Conseil scientifique COVID-19, op.cit. pp.35-38.

[11]Conseil Scientifiques, « Règlement intérieur du Conseil scientifique Covid-19 », 30 avril 2020, (en ligne). Disponible sur : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/reglement_interieur_cs.pdf

[12]IJAA, « nImpact of medical care including anti-infective agents use on the prognosis of COVID-19 hospitalized patients over time », publié le 2 août 2020, (en ligne). Disponible sur : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920303125

[13]INESS, « COVID-19 et Chloroquine / hydroxychloroquine » 15 juin 2020 ; Medscape, « COVID-19: les effets CV de l'hydroxychloroquine confirmés par une vaste étude de pharmacovigilance », 2 juin 2020 ; Hôpitaux Universitaires de Genève, « Chloroquine, hydroxychloroquine et COVID-19 : Évaluation pharmacologique », 2 juillet 2020 ; The New England Journal of Medicine « Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19 » 18 juin 2020.

[14]International Journal of Infectious diseases, « Treatment with hydroxychloroquine, azithromycin, and combination in patients hospitalized with COVID-19 », 1er juillet 2020, (en ligne). Disponible sur : https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(20)30534-8/fulltext

[15]Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med. Published online May 22, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2007764

[16]National Institutes of Health, « NIH clinical trial testing remdesivir plus interferon beta-1a for COVID-19 treatment begins », 6 aout 2020, (en ligne). Disponible sur : https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nih-clinical-trial-testing-remdesivir-plus-interferon-beta-1a-covid-19-treatment-begins

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